Zastrzyk z toksyny botulinowej na zmarszczki mimiczne

Wstrzykiwanie toksyny botulinowej w celu leczenia zmarszczek na twarzy jest najczęściej wykonywanym zabiegiem kosmetycznym w Stanach Zjednoczonych i jest jedną z najczęstszych procedur wstępnych dla klinicystów pragnących włączyć zabiegi estetyczne do swojej praktyki. Leczenie zmarszczek mimicznych Poznań i kurzych łapek, które są wskazaniami kosmetycznymi zatwierdzonymi przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków, oraz poziomych linii czoła, oferuje przewidywalne wyniki, ma niewiele skutków ubocznych i wiąże się z wysokim zadowoleniem pacjentów. Zmarszczki Poznań powstają w wyniku atrofii skóry i powtarzających się skurczów mięśni twarzy. Toksyna botulinowa jest silną neurotoksyną, która hamuje uwalnianie acetylocholiny na złączu nerwowo-mięśniowym. Wstrzyknięcie niewielkich ilości toksyny botulinowej do określonych nadaktywnych mięśni powoduje miejscowe rozluźnienie mięśni, które wygładza skórę i redukuje zmarszczki. Pełne działanie toksyny botulinowej trwa około dwóch tygodni i utrzymuje się przez trzy do czterech miesięcy. Zmarszczki dynamiczne, widoczne podczas skurczu mięśni, dają bardziej dramatyczne rezultaty niż zmarszczki statyczne, które są widoczne w spoczynku. Wstrzyknięcie toksyny botulinowej jest przeciwwskazane u osób z bliznami keloidowymi, zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. miastenią), alergiami na składniki produktów toksyny botulinowej i zaburzeniami dysmorficznymi ciała. Po wstrzyknięciu toksyny botulinowej mogą wystąpić niewielkie siniaki. Tymczasowa opadanie powiek i opadanie brwi są rzadkimi powikłaniami zależnymi od techniki zabiegu.

Artykuł:

Wstrzykiwanie toksyny botulinowej w celu leczenia zmarszczek na twarzy jest najczęściej wykonywanym zabiegiem kosmetycznym w Stanach Zjednoczonych^,1 i jest to jedna z najczęstszych procedur wstępnych dla klinicystów pragnących włączyć zabiegi estetyczne do swojej praktyki^.2 Wstrzykiwanie toksyny botulinowej, szczególnie w górnej jednej trzeciej twarzy, zapewnia przewidywalne wyniki^,3 ma niewiele działań niepożądanych^,4 i wiąże się z wysokim zadowoleniem pacjentów^.5 W tym artykule dokonano przeglądu odpowiedniej anatomii twarzy, doboru pacjentów, powikłań i techniki wstrzykiwania kosmetycznego leczenia toksyną botulinową, ze szczególnym uwzględnieniem zmarszczek. Nie ma on jednak na celu zastąpienia formalnego kursu instruktażowego.

Mechanizm działania

Zmarszczki powstają w wyniku atrofii skóry i powtarzających się skurczów mięśni twarzy. Wstrzyknięcie niewielkich ilości toksyny botulinowej do określonych nadaktywnych mięśni powoduje miejscowe rozluźnienie mięśni, które wygładza skórę i redukuje zmarszczki^.6

Toksyna botulinowa jest silnym białkiem neurotoksyny pochodzącym z bakterii Clostridium botulinum. Wywiera ona swoje działanie na złączu nerwowo-mięśniowym poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny, co powoduje tymczasową chemiczną denerwację. Na poziomie komórkowym toksyna botulinowa działa poprzez rozszczepienie białka dokującego (synaptosomal-associated protein of 25 kDA [SNAP-25]) na wewnętrznej powierzchni błon neuronalnych, hamując w ten sposób fuzję pęcherzyków i uwalnianie acetylocholiny^.7 Działanie toksyny botulinowej w docelowych mięśniach zmniejsza się z czasem, gdy SNAP-25 regeneruje się, a sygnalizacja nerwowo-mięśniowa i kurczliwość mięśni zostają przywrócone.

Wskazania

Toksyna botulinowa jest stosowana od ponad 20 lat w leczeniu różnych schorzeń, w tym kurczu powiek, zeza, dystonii szyjnej, migreny, nadpotliwości i spastyczności mięśni. Toksyna botulinowa została po raz pierwszy zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do użytku kosmetycznego w 2002 r. jako botoks Poznań do leczenia mięśni kompleksu glabellar, które tworzą zmarszczki, a w 2013 r. do leczenia mięśni bocznych orbicularis oculi, które tworzą kurze łapki ⁸; jest stosowany poza wskazaniami do wszystkich innych wskazań kosmetycznych twarzy. Stał się lekiem z wyboru w przypadku zmarszczek występujących w górnej jednej trzeciej twarzy (tj. zmarszczek brwiowych, poziomych linii czoła i kurzych łapek). Jest również stosowany w dolnych dwóch trzecich twarzy, ale jest to trudniejsze technicznie i jest zaawansowaną aplikacją^.9-14

Dobór pacjentów

Pacjenci z dynamicznymi zmarszczkami wykazują najbardziej dramatyczną poprawę po wstrzyknięciu toksyny botulinowej i są idealnymi kandydatami do leczenia (ryc.⁴¹⁵ ). Pacjenci ze zmarszczkami statycznymi, które są widoczne w spoczynku, są również kandydatami (ryc. ⁵¹⁵ ), ale wyniki są wolniejsze, a pacjenci mogą wymagać dwóch lub trzech kolejnych zabiegów toksyny botulinowej w celu uzyskania znaczącej poprawy^.15 Głębokie zmarszczki statyczne mogą nie w pełni reagować na samo wstrzyknięcie toksyny botulinowej i mogą wymagać leczenia skojarzonego z wypełniaczami skórnymi lub innymi zabiegami kosmetycznymi w celu osiągnięcia optymalnych rezultatów. Ustalenie realistycznych oczekiwań w czasie konsultacji jest ważne dla zadowolenia pacjenta i powodzenia zabiegów z użyciem toksyny botulinowej. Przeciwwskazania do iniekcji toksyny botulinowej obejmują blizny keloidowe, zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. miastenia gravis), alergię na składniki produktu toksyny botulinowej, nierealistyczne oczekiwania i dysmorfię ciała

Produkty zawierające toksynę botulinową

Bakteria C. botulinum wytwarza osiem serotypów białka toksyny botulinowej (A, B, Cα, Cβ, D, E, F i G). Serotyp A toksyny botulinowej jest najsilniejszy i jest stosowany w zabiegach kosmetycznych. Serotyp B toksyny botulinowej jest stosowany w leczeniu schorzeń, takich jak dystonia. Obecnie istnieją trzy produkty toksyny botulinowej serotypu A zatwierdzone przez FDA do użytku kosmetycznego w leczeniu złożonych mięśni glabellar, które tworzą zmarszczki: onabotulinumtoxinA (Botox), abobotulinumtoxinA (Dysport) i incobotulinumtoxinA (Xeomin), które podsumowano w tabeli 2^.19,20 Wszystkie trzy produkty serotypu A mają białko rdzenia toksyny botulinowej o masie 150 kDa i różnią się tym, czy mają białka kompleksujące otaczające rdzeń neurotoksyny. OnabotulinumtoxinA i abobotulinumtoxinA mają białka kompleksujące hemaglutyninę, podczas gdy incobotulinumtoxinA jest wolny od białek kompleksujących^.19,21 Brak białek kompleksujących może zmniejszać antygenowość, a tym samym tworzenie przeciwciał przeciwko toksynie botulinowej, ale znaczenie kliniczne białek kompleksujących nie zostało jeszcze określone. Produkty toksyny botulinowej nie są wymienne, ponieważ różnią się składem, dawkowaniem i odpowiedzią kliniczną.

Konsultacja estetyczna

Podczas konsultacji lekarz i pacjent jednocześnie oceniają obszary twarzy, które budzą niepokój, za pomocą ręcznego lusterka. Identyfikowane są asymetrie, takie jak nierówna wysokość brwi i otwór na oczy. Obszary są traktowane priorytetowo i omawiane są opcje leczenia, w tym przewidywane wyniki i możliwe powikłania. Toksyna botulinowa jest jedyną metodą leczenia zmarszczek dynamicznych zatwierdzoną obecnie przez FDA. Opcje leczenia zmarszczek statycznych obejmują procedury odnawiania powierzchni (np. peelingi chemiczne, mikrodermabrazja, lasery), produkty miejscowe (np. retinoidy) i zabiegi chirurgiczne. Dokumentacja fotograficzna jest zalecana w przypadku każdego zabiegu estetycznego. Dynamiczne i statyczne zdjęcia obszarów zabiegowych są zazwyczaj wykonywane przed zabiegiem i dwa tygodnie po zabiegu, gdy widoczne są efekty kliniczne^.22

Przygotowanie do zabiegu

W ramach przygotowań do zabiegu z użyciem toksyny botulinowej lub dowolnego zabiegu iniekcyjnego, siniaki można zminimalizować, zalecając pacjentom odstawienie aspiryny i wszelkich leków lub suplementów diety o działaniu przeciwzakrzepowym na dwa tygodnie przed zabiegiem^.17,23 Znieczulenie nie jest zwykle konieczne w przypadku zabiegów z użyciem toksyny botulinowej.

Wstrzyknięcie toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa jest dostarczana w postaci proszku i jest rekonstytuowana w czasie leczenia w roztwór przy użyciu sterylnej soli fizjologicznej. Objętości rozcieńczenia wynoszą od 1 do 4 ml na fiolkę 100 jednostek. Dawka toksyny botulinowej wstrzykiwana do mięśni kompleksu glabellar w celu leczenia zmarszczek brwiowych zależy od konkretnego produktu toksyny botulinowej i masy mięśni docelowych. Tabela 2 zawiera listę dawek początkowych stosowanych w leczeniu zmarszczek brwiowych trzema zatwierdzonymi przez FDA produktami toksyny botulinowej^.19,20

Docelowe mięśnie kompleksu glabellar można zidentyfikować, zmuszając pacjenta do aktywnego marszczenia brwi, a zastrzyki są umieszczane w skurczonych mięśniach (ryc.⁶¹⁵ ). Wstrzykiwane są małe objętości roztworu toksyny botulinowej, zazwyczaj 1 ml lub mniej, przy użyciu 1-calowej igły o rozmiarze 30. Istnieje pięć miejsc wstrzyknięcia, jedno wstrzyknięcie w mięsień procerus i dwa w każdy z mięśni corrugator supercilii.^15,20,24 Toksyna botulinowa jest powszechnie stosowana w leczeniu innych zmarszczek w górnej jednej trzeciej twarzy, takich jak poziome linie czoła z wstrzyknięciem w mięsień frontalis i kurze łapki z wstrzyknięciem w boczne mięśnie orbicularis oculi^.10,11,25 Miejscowe uczucie pieczenia lub kłucia podczas wstrzyknięcia jest często zgłaszane i ustępuje w ciągu kilku minut^.15,17

Postępowanie po zabiegu

Pacjentom zaleca się unikanie leżenia na wznak po zabiegu przez cztery godziny. Zaleca się również unikanie masażu lub stosowania ciepła na leczonym obszarze oraz unikanie czynności powodujących zaczerwienienie (takich jak intensywne ćwiczenia, spożywanie alkoholu i korzystanie z wanny z hydromasażem) w dniu leczenia^.15,26 Te praktyki pooperacyjne są stosowane w celu zmniejszenia potencjalnego rozprzestrzeniania się toksyny, jednak nie są one poparte randomizowanymi kontrolowanymi badaniami.

Wyniki i działania następcze

Częściowa redukcja funkcji docelowych mięśni kompleksu glabellar jest widoczna do trzeciego dnia po wstrzyknięciu toksyny botulinowej, z maksymalną redukcją widoczną dwa tygodnie po wstrzyknięciu^.27 Rysunek 7 pokazuje redukcję dynamicznych zmarszczek brwiowych miesiąc po leczeniu mięśni kompleksu glabellar za pomocą 20 jednostek onabotulinumtoxinA^.15 Powrót funkcji mięśni jest stopniowy, zwykle trzy do czterech miesięcy po leczeniu. Kolejne leczenie jest zalecane, gdy skurcz mięśni jest widoczny w leczonym obszarze, zanim linie twarzy powrócą do wyglądu sprzed leczenia^.28 Po wielu zabiegach działanie toksyny botulinowej może być przedłużone, a u niektórych pacjentów odstępy między zabiegami można wydłużyć poza trzy do czterech miesięcy^.29

REAKCJE NA WSTRZYKNIĘCIE

Zastrzyki z toksyny botulinowej są wykonywane przy użyciu igieł o małym rozmiarze, aby zminimalizować dyskomfort i siniaki. Łagodny rumień, obrzęk i tkliwość w miejscach wstrzyknięcia są spodziewane i ustępują w ciągu jednego dnia. Siniaki są powszechne i wahają się od punktowych śladów wkłucia igły do ćwierć wielkości wybroczyn, których ustąpienie może zająć do dwóch tygodni. Zastosowanie lodu i ucisku na siniak może zminimalizować jego powiększenie^.15 Bóle głowy mogą wystąpić po wstrzyknięciach w twarz; większość z nich jest łagodna i ustępuje samoistnie kilka dni po zabiegu^.33 Istnieją doniesienia o idiosynkratycznych, silnych bólach głowy trwających od dwóch do czterech tygodni^.34 Niesteroidowe leki przeciwzapalne lub opioidy mogą być stosowane do leczenia bólów głowy w zależności od ich nasilenia. Zakażenia są rzadkie, ale mogą wystąpić w przypadku każdego zabiegu naruszającego barierę skórną. Parestezje lub dysestezja w obszarze leczenia są rzadkie i mogą być spowodowane urazem nerwów. Niepokój związany z procedurami iniekcji jest powszechny. Mogą wystąpić epizody wazowagalne związane z silnym lękiem i zaleca się posiadanie odpowiednich protokołów awaryjnych i leków dostępnych w gabinecie podczas wykonywania procedur iniekcyjnych^.35

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Powikłania związane z działaniem toksyny botulinowej występują rzadziej niż reakcje na wstrzyknięcie i są głównie spowodowane tymczasową denerwacją sąsiednich mięśni poza zamierzonym obszarem leczenia. Powikłania te są zależne od techniki; częstość ich występowania zmniejsza się wraz z poprawą umiejętności wstrzykiwacza^.30,31 Tymczasowa blefaroptoza (opadanie górnej powieki) jest rzadka (1% do 5%), ale jest niepokojąca dla pacjentów^.9 Jest prawie zawsze jednostronna, obserwowana jako obniżenie dotkniętej powieki o 2-3 mm, które jest najbardziej widoczne pod koniec dnia wraz ze zmęczeniem mięśni (ryc.⁸¹⁵ ). Blepharoptoza jest spowodowana głęboką migracją toksyny botulinowej przez powięź przegrody oczodołowej do mięśnia dźwigacza powieki górnej. Częstość występowania blepharoptozy zmniejsza się poprzez umieszczenie zastrzyków z toksyny botulinowej co najmniej 1 cm powyżej grzbietu nadoczodołowego w linii środkowo-gałkowej podczas leczenia mięśni marszczących^.14,17 Blepharoptozę można leczyć za pomocą roztworów okulistycznych o działaniu alfa-adrenergicznym, takich jak dostępna bez recepty nafazolina 0,025%/feniramina 0,3% lub dostępna na receptę apraklonidyna 0,5% (Iopidine). Oba leki powodują skurcz mięśnia Müllera, adrenergicznego mięśnia dźwigacza górnej powieki, powodując uniesienie górnej powieki.

Apraklonidyna jest zarezerwowana dla przypadków opornych na leczenie i powinna być stosowana ostrożnie, ponieważ może zaostrzyć lub zdemaskować jaskrę^.32 Opadanie brwi i niepożądany kształt brwi są zwykle związane z niezamierzonym działaniem toksyny botulinowej w mięśniu czołowym. Niektóre z tych powikłań można skorygować za pomocą wstrzyknięcia toksyny botulinowej w mięśnie, które antagonizują mięśnie dotknięte chorobą; jednak powikłania spowodowane zajęciem sąsiednich mięśni są tymczasowe i ustępują samoistnie w miarę zmniejszania się działania toksyny botulinowej. Asymetria twarzy może wynikać z nierównomiernego dawkowania toksyny botulinowej. Konsekwentna technika i staranna dbałość o objętość wstrzyknięć w czasie leczenia może zmniejszyć częstość występowania asymetrii.

Rozważania końcowe

Aktualna terminologia proceduralna (CPT) dla iniekcji toksyny botulinowej w twarz to chemodeneracja mięśni unerwionych przez nerw twarzowy (kod CPT: 64612). Zabiegi kosmetyczne z użyciem toksyny botulinowej nie są objęte ubezpieczeniem. Opłaty za zastrzyki wahają się od 250 do 550 USD za obszar zabiegowy i zależą od liczby użytych jednostek toksyny botulinowej lub leczonego obszaru (tj. zmarszczek, kurzych łapek lub poziomych linii czoła).

Strony: 1 2